Phẫu thuật não không khung có thể là một lợi ích cho bệnh nhân, bác sĩ phẫu thuật


Trải nghiệm ban đầu với Biểu tượng dao Gamma (GK) – một hình thức mới của phẫu thuật xạ hình không khung (SRS) – có thể đại diện cho một tiến bộ đáng kể trong phẫu thuật ung thư não cho bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật.

Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê duyệt Biểu tượng GK vào năm 2015. Cách tiếp cận xâm lấn không xâm lấn này đến phương pháp xạ trị GK (GKRS) không yêu cầu gắn khung cứng vào đầu bệnh nhân bằng vít da đầu để cố định nó.

Các nhà nghiên cứu tại Trung tâm y tế Irving thuộc Đại học Columbia ở thành phố New York đã chia sẻ kinh nghiệm của họ về 100 bệnh nhân đầu tiên được điều trị tại viện với phương thức xạ trị không khung. Họ tìm thấy thiết bị này an toàn và hiệu quả trong khi cải thiện quy trình làm việc của bác sĩ phẫu thuật và cho phép nhiều bệnh nhân được điều trị.

"Thiết bị Biểu tượng mới này là Con dao Gamma đầu tiên không yêu cầu bệnh nhân được đưa vào Khung Leksell G", tác giả cao cấp Michael B. Sisti, MD, nói. Tin tức y tế Medscape. "Thay vào đó, nó sử dụng một [noninvasive] mặt nạ nhựa chính xác đến 0,5 mm, giống hệt với khung.

"Nhưng theo quan điểm của bệnh nhân, đây là điều kỳ diệu. Bạn có thể thực hiện quét bất cứ lúc nào. Nó cũng cho phép chúng tôi lên kế hoạch khi bệnh nhân thậm chí không ở đây, giúp cải thiện đáng kể trải nghiệm của bệnh nhân và quy trình làm việc của bác sĩ , "Sisti nói.

Nghiên cứu được công bố trực tuyến ngày 2 tháng 8 năm Phẫu thuật thần kinh.

Từ quan điểm của một bệnh nhân, đây là công cụ kỳ diệu. Bạn có thể thực hiện quét của bạn bất cứ lúc nào. Nó cũng cho phép chúng tôi thực hiện kế hoạch của mình khi bệnh nhân thậm chí không ở đây, điều này giúp cải thiện đáng kể trải nghiệm của bệnh nhân và quy trình làm việc của bác sĩ.Michael B. Sisti, MD

Kỹ thuật năm mươi tuổi

Cobalt-60 SRS được phát triển bởi bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Thụy Điển Lars Leksell vào những năm 1960. Mặc dù kỹ thuật này cho phép các bác sĩ phẫu thuật thần kinh đưa ra phương pháp điều trị bức xạ tập trung vào não với độ chính xác cao, nhưng nó đòi hỏi phải sử dụng đồng thời khung hình lập thể cứng nhắc để làm bất động đầu của bệnh nhân.

Khung được cố định bằng ghim vào hộp sọ của bệnh nhân để ngăn chặn sự di chuyển trong quá trình điều trị và xác định không gian lập thể để tia gamma chiếu chính xác vào mục tiêu dự định.

Tuy nhiên, bất chấp sự phổ biến và hiệu quả to lớn của nó, việc bất động với Khung G Leksell có một số nhược điểm, các nhà nghiên cứu lưu ý. Các chân có thể không thoải mái và đôi khi gây ra các biến chứng, bao gồm nhiễm trùng và đau dai dẳng tại vị trí chèn.

Hơn nữa, bản chất xâm lấn của khung phần lớn ngăn cản các bác sĩ phẫu thuật thực hiện phẫu thuật xạ trị phân đoạn nhiều lần.

Thiết bị Biểu tượng GK mới có nhu cầu về khung cố định. Nó kết hợp với máy chụp cắt lớp điện toán conebeam trên máy tính (CBCT) và hệ thống quản lý chuyển động nội tâm hồng ngoại.

Những bổ sung này tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng mặt nạ nhiệt dẻo để đạt được bất động, cho phép chụp ảnh và lập kế hoạch được thực hiện trước và hợp lý hóa các phương pháp điều trị. Mặt nạ cũng cho vay để điều trị bằng sóng đa phân đoạn.

Mặc dù những tiến bộ này, có những dữ liệu rất hạn chế về những bệnh nhân được điều trị bằng GKSR không khung, các tác giả lưu ý.

"Cộng đồng Gamma Knife rất gắn bó với 50 năm làm việc đáng kinh ngạc đã được thực hiện với Leksell G Frame," Sisti nói. "Và thật khó để đánh bại những kết quả đó. Nhưng bây giờ chúng tôi có một cái gì đó mới có thể cải thiện cả kinh nghiệm của bệnh nhân và bác sĩ.

"Vì vậy, ai đó phải vào trước, thu thập dữ liệu và chia sẻ kinh nghiệm của họ, và đó là những gì chúng tôi đang làm ở đây. Trong bài báo này, chúng tôi báo cáo về 100 bệnh nhân đầu tiên chúng tôi điều trị", ông nói.

Chuỗi trường hợp bao gồm 100 bệnh nhân đầu tiên được điều trị tại cơ sở với phương thức không khung từ tháng 4 năm 2017 đến tháng 2 năm 2018.

Những người tham gia đã được chọn cho GKRS sau khi tham khảo ý kiến ​​với một nhóm đa ngành. Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân được cung cấp tùy chọn không khung với một số ngoại lệ, bao gồm:

  • Di căn <1 cm và / hoặc di căn ở những khu vực hùng hồn như vỏ não hoặc vỏ não vận động / cảm giác.

  • Phương pháp điều trị cần liều theo toa> 21 Gy.

  • Bệnh nhân không thể nằm yên trong mặt nạ nhiệt dẻo sau khi được bác sĩ đánh giá kỹ lưỡng.

Không vấn đề

Các bác sĩ lâm sàng cũng đã xem xét một loạt các bệnh nhân cho GKSR phân đoạn (3-5 phân số). Chúng bao gồm các cá nhân có di căn não lớn hoặc sâu răng> 2,5-3 cm, schwannomas tiền đình gần ốc tai và bệnh nhân được chiếu xạ trước đó với u thần kinh đệm tái phát.

Hình ảnh để lập kế hoạch cho kỹ thuật không khung được thực hiện với MRI bằng cách sử dụng các hình ảnh trục 1 mm, mỏng, thể tích, trục thu được xuống thân đốt sống C3. Các hình ảnh được nhập vào phần mềm lập kế hoạch và đường viền da đầu được xác định.

Kỹ thuật không khung sử dụng mặt nạ nhiệt dẻo, được làm ấm và sau đó đúc trên khuôn mặt của bệnh nhân. Khi bệnh nhân được bất động, cánh tay CBCT được hạ xuống vị trí và một CBCT tham chiếu được thực hiện để xác định không gian lập thể đường cơ sở.

CBCT tham chiếu này sau đó được tích hợp vào phần mềm lập kế hoạch, sau đó phân phối lại liều được tính toán lại và điều chỉnh kế hoạch được thực hiện, nếu cần thiết. Một CBCT thứ hai cho phép nội địa hóa tiền xử lý. Sau khi phân phối 3D và biểu đồ khối lượng thích nghi mới được xem xét và phê duyệt, việc điều trị sẽ được thực hiện.

Mặc dù các bệnh nhân chỉ cần một CBCT để nội địa hóa trong các phương pháp điều trị đa nhiễm sắc tiếp theo, thỉnh thoảng xảy ra hiện tượng co rút mặt nạ, đòi hỏi phải tạo ra một loại mới, các nhà nghiên cứu lưu ý. Những trường hợp như vậy thường yêu cầu CBCT tham chiếu mới và CBCT nội địa hóa tiền xử lý.

Trong quá trình điều trị, bệnh nhân được đánh giá mỗi ngày bởi cả bác sĩ chuyên khoa ung thư và y tá chuyên khoa. Họ nhận được một cuộc gọi điện thoại một ngày sau khi điều trị để đánh giá các tác dụng phụ tiềm ẩn. Bệnh nhân trải qua kiểm tra thể chất sau chẩn đoán thường xuyên và chẩn đoán hình ảnh theo hoàn cảnh cá nhân.

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong chuỗi là 67 tuổi; 19 đã nhận được xạ trị lập thể trước đó. Bệnh ác tính nguyên phát thường gặp nhất đối với di căn là ung thư phổi tế bào không đặc hiệu (n = 18 bệnh nhân; 43%), tiếp theo là ung thư vú (n = 5; 12%) và khối u ác tính (n = 3; 7%). Các tổn thương không đối xứng phổ biến nhất bao gồm u màng não (n = 26), schwannomas tiền đình (n = 16) và u thần kinh đệm cao cấp (n = 9).

Chính xác 50% bệnh nhân được điều trị trong một phần nhỏ, 19% trong ba phân số hàng ngày và 31% trong năm phân số hàng ngày. Thời gian điều trị trung bình là 17,7 phút (trong khoảng 5,8-61,7 phút). Tổng cộng có 13 bệnh nhân trải qua lặp lại GKRS để điều trị tổng cộng 14 tổn thương.

Các nhà điều tra đã được khuyến khích để thấy rằng những thay đổi ban đầu cho CBCT tiền xử lý đầu tiên là nhỏ, vì bệnh nhân vẫn bất động trong mặt nạ nhiệt dẻo.

Trong chế độ đa trị liệu, các CBCT tiếp theo có sự thay đổi lớn hơn một chút để đăng ký trong không gian lập thể. Tổng cộng, 31 bệnh nhân có nhiều hơn một CBCT nội địa hóa, bao gồm cả quét tham chiếu. Những lý do phổ biến cho CBCT lặp lại bao gồm chuyển động, bệnh nhân xin nghỉ hoặc bệnh nhân không chịu được vị trí điều trị.

Năm mươi bệnh nhân đã được chụp MRI theo dõi sau khi hoàn thành điều trị với thời gian theo dõi trung bình là 104 ngày. Mười sáu lần tái phát tại địa phương đã được xác định ở chín bệnh nhân di căn và bảy bệnh nhân bị u thần kinh đệm cấp độ cao. Thời gian trung bình thô giữa xạ trị không khung và tái phát là 120 ngày (trong khoảng 85-314 ngày).

Cuối cùng, 19 bệnh nhân đã ghi nhận các tác dụng phụ có khả năng là do GKRS hoặc phẫu thuật kết hợp và GKRS sau phẫu thuật. Điều này bao gồm tám bệnh nhân mệt mỏi độ 1, một bệnh nhân buồn nôn độ 1, bốn bệnh nhân đau đầu độ 1/2, ba người bị 1/2 cơn động kinh, một người bị mất trí nhớ độ 2, hai người bị yếu cơ độ 2, một người bị yếu cơ độ 3, một người bị phù não độ 3, và một người bị xuất huyết nội sọ độ 4 và viêm não độ 4.

"Về cơ bản, chúng tôi không có vấn đề gì với bất kỳ bệnh nhân nào trong số những bệnh nhân này mà chúng tôi coi là tác dụng phụ tiêu cực. Tôi đã theo dõi những bệnh nhân này kể từ khi họ điều trị và không ai gặp vấn đề gì", Sisti nói.

Kỹ thuật không khung mang lại hai ưu điểm chính – cải thiện quy trình làm việc và tăng số lượng bệnh nhân đủ điều kiện điều trị GKRS vì phân đoạn, Sisti nói Tin tức y tế Medscape.

Khi sử dụng Khung Leksell G cứng nhắc, quá trình phẫu thuật thường bắt đầu vào sáng sớm và dễ bị xáo trộn không lường trước được và có khả năng bị chậm trễ đáng kể. Mặt khác, kỹ thuật không khung cho phép lập lịch linh hoạt, đã cải thiện quy trình làm việc trong bộ GKRS, và tăng sự thuận tiện và thoải mái cho bệnh nhân, ông nói.

"Lợi thế thực sự của điều này theo quan điểm của bác sĩ là nó cho phép chúng tôi làm được nhiều hơn trước đây. Mặt nạ cho phép chúng tôi điều trị các tổn thương lớn hơn bằng bức xạ an toàn hơn, theo ý kiến ​​của chúng tôi. mở rộng các chỉ dẫn của phẫu thuật phóng xạ, "Sisti nói.

Cuối cùng, các nhà điều tra phát hiện ra rằng hệ thống không khung làm tăng sự thoải mái và an toàn cho bệnh nhân bằng cách loại bỏ các rủi ro liên quan đến khung cứng, bao gồm nhiễm trùng tại chỗ, sẹo, tê và đau.

"Hãy nghĩ về nó từ quan điểm của bệnh nhân. Họ không được xét nghiệm trước phẫu thuật, không dùng thuốc, không dùng thuốc an thần. Họ chỉ đến và sau đó rời đi. Tôi yêu Biểu tượng và nghĩ rằng nó sẽ rất tốt. Kết quả của chúng tôi rất tuyệt vời. , "Sisti nói.

"Không phải là một giải pháp tối ưu"

Bình luận về những phát hiện cho Tin tức y tế Medscape, L. Dade Lunsford, MD, người không tham gia vào nghiên cứu, cho biết công nghệ không khung thể hiện một "lựa chọn quan trọng" cho các bệnh nhân được lựa chọn đúng.

"Nhưng theo quan điểm của tôi, nó không phải là giải pháp tối ưu cho đại đa số bệnh nhân mà phẫu thuật xạ trị bằng dao Gamma là công cụ thích hợp", Lunsford, Giáo sư Lars Leksell và Giáo sư xuất sắc, Khoa Phẫu thuật Thần kinh tại Đại học Pittsburgh, nói. Pennsylvania.

"Theo kinh nghiệm của chúng tôi, Biểu tượng là tối ưu cho bệnh nhân ung thư não, ung thư di căn hoặc ung thư nguyên phát, và ở một số bệnh nhân, nó thay đổi quy trình làm việc, như Sisti và nhóm của ông viết trong bài báo của họ."

Tuy nhiên, Lunsford lưu ý rằng nhóm nghiên cứu tại Columbia đã chọn sử dụng công nghệ cho các chỉ định mà anh ta vẫn chưa thấy thoải mái.

"Trừ những trường hợp rất hiếm, chúng tôi không điều trị khối u dựa trên sọ bằng xạ trị nhiều lần bằng Mặt nạ. Mặt nạ cũng có những hạn chế đáng kể liên quan đến độ tin cậy của nó và được dung nạp kém ở nhiều bệnh nhân, đặc biệt là nếu bệnh nhân có bất kỳ lo ngại nào liên quan đến ngột ngạt.

"So với kỹ thuật dựa trên khung, nơi chúng ta có thể dễ dàng gây mê cho bệnh nhân, chúng ta phải rất cẩn thận về chuyển động của bệnh nhân bằng hệ thống dựa trên mặt nạ", Lunsford nói.

Cuối cùng, Lunsford lưu ý rằng nghiên cứu hiện tại không cung cấp bất kỳ dữ liệu nào về kết quả sau phương pháp không khung. "Đây là một bản tóm tắt hay, nhưng không xác định điều gì đã xảy ra với những bệnh nhân này sau thủ thuật", ông nói. "Và lĩnh vực cần tập trung vào không phải là công nghệ, mà là kết quả lâu dài. Chúng ta có cải thiện rủi ro trong khi cố gắng làm cho bệnh nhân thoải mái hơn không? Chúng ta có cải thiện kiểm soát và đáp ứng khối u không?"

Tuy nhiên, đối với Sisti, công nghệ đã chứng minh được lợi ích cho cả nhà cung cấp và bệnh nhân. "Nếu bạn đã nói với tôi khi tôi bắt đầu làm điều này vào năm 1988 rằng tôi sẽ cho bệnh nhân lên tàu điện ngầm và quay trở lại làm việc sau khi phẫu thuật thần kinh, tôi sẽ cười vào mặt bạn", ông nói. "Nhưng điều đó chỉ cho thấy công nghệ đã cách mạng hóa mọi thứ như thế nào."

"Giống như với bất cứ thứ gì trong y học, sẽ có sự đẩy lùi", Sisti nói thêm. "Và bạn không thể tranh cãi với kết quả tuyệt vời của Dao Gamma với Khung G Leksell và một lần điều trị; kết quả thật đáng kinh ngạc."

Sisti và Lunsford đã báo cáo không có mối quan hệ tài chính liên quan.

Phẫu thuật thần kinh. Xuất bản trực tuyến ngày 2 tháng 8 năm 2019. Toàn văn

Để biết thêm tin tức về Thần kinh học Medscape, hãy tham gia với chúng tôi trên Facebook và Twitter