Phân tích vụ nổ coi thường cTn cao chưa giải quyết trong ACS bị nghi ngờ


Nồng độ troponin tim (cTn) tăng dự đoán các tác dụng phụ nghiêm trọng muộn (MAE) như tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ trong một đoàn hệ thống đăng ký lớn của bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) đã được xuất viện mà không được chẩn đoán cụ thể.

Họ dự đoán nguy cơ MAE trong khoảng 5 năm ngay cả trong số những người không có tiền sử MI, bệnh mạch vành, suy tim, giảm phân suất tống máu thất trái, đột quỵ hoặc bệnh thận.

"Sự gia tăng nhiệt độ ngay cả khi không có lời giải thích rõ ràng nên được coi là một chỉ báo nghiêm trọng có gì đó không ổn", Kai M. Eggers, MD, Tiến sĩ, Đại học Uppsala, Thụy Điển, nói người yêu.org | Tim mạch Medscape.

Vì vậy, các bác sĩ lâm sàng, ông nói, "không nên miễn cưỡng đưa ra chẩn đoán ở những bệnh nhân này, và không phủ nhận tầm quan trọng của kết quả của thuốc Floonin."

Eggers là tác giả chính của phân tích dựa trên cơ quan đăng ký toàn quốc của Thụy Điển, SWEDEHEART, được công bố trực tuyến vào ngày 7 tháng 1 Tạp chí của Đại học Tim mạch Hoa Kỳ.

"Hầu hết những bệnh nhân này được nhập viện vì đau ngực hoặc khó chịu, do đó có nghi ngờ lâm sàng về hội chứng mạch vành cấp tính", ông nói. "Nếu một bệnh nhân như vậy có một loại thuốc tăng huyết áp, thì bệnh nhân nên được lên lịch để đánh giá bệnh viện thích hợp, bao gồm siêu âm tim và một số hình ảnh mạch vành, cho dù đó là chụp động mạch xâm lấn hoặc chụp CT."

Ngay cả khi các xét nghiệm không đề xuất bệnh mạch vành, "bệnh nhân vẫn có nguy cơ và ít nhất nên được theo dõi điều trị thích hợp và tự do bằng statin và có thể là thuốc ức chế men chuyển, thuốc mà chúng ta biết là thuốc bảo vệ tim mạch".

Những cảnh báo như vậy phù hợp với định nghĩa phổ quát thứ tư về nhồi máu cơ tim, được phát hành vào năm 2018, trong đó phân loại tăng nhiệt độ mà không có bằng chứng khách quan về thiếu máu cục bộ là tổn thương cơ tim – có thể có bất kỳ nguyên nhân nào.

Allan S. Jaffe, MD, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, đồng tác giả của báo cáo năm 2018 đã xác định lại MI, nói rằng "tổn thương cơ tim và nhồi máu" là hai thực thể riêng biệt.

Nó cũng được chứng minh rằng "những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng, những người mắc bệnh nhiệt đới tăng cao có tiên lượng xấu ngay cả khi họ được xuất viện và họ đang làm tốt", ông nói người yêu.org | Tim mạch Medscape. "Vấn đề là rất nhiều bác sĩ lâm sàng không hiểu điều đó. Một khi bệnh nhồi máu cơ tim cấp tính đã được loại trừ, nhiều bác sĩ lâm sàng nghĩ rằng tất cả đều ổn."

Jaffe, người không phải là đồng tác giả của nghiên cứu hiện tại, cho biết đây là một lời nhắc nhở rằng những bệnh nhân bị tăng nhiệt độ mà không bị thiếu máu cục bộ đáng được xem xét kỹ lưỡng hơn.

"Sự nghi ngờ của tôi, mặc dù điều này không được nghiên cứu kỹ, đó là một trong những lý do khiến họ có tiên lượng bất lợi là bởi vì một khi bệnh nhân về nhà, thì Floonin bị khuất tầm nhìn, mất trí." Và điều đó xảy ra với cả các thử nghiệm tiêu chuẩn và độ nhạy cao, ông lưu ý.

"Theo tôi, điều gì sẽ xảy ra là khi những bệnh nhân này quay trở lại để theo dõi, tốt nhất là sớm hơn là muộn hơn, người ta sẽ hỏi liệu có điều gì gây ra sự gia tăng nhiệt độ không."

Phân tích bao gồm 48.872 bệnh nhân nhập viện lần đầu vì nghi ngờ ACS từ năm 2005 đến 2013 đã được xuất viện mà không nhận được chẩn đoán cụ thể; bệnh nhân bị MI cấp tính trong vòng 8 tuần trước đã được loại trừ.

Độ cao được xác định trong các tertile cấp cTn trên nồng độ phần trăm 99% tham chiếu liên quan đến từng xét nghiệm cTn cụ thể, bao gồm cả xét nghiệm thông thường và độ nhạy cao cho cTnI và cTnT từ một số công ty.

Khoảng 80% đoàn hệ, 39.072 bệnh nhân, cho thấy mức độ cTn ở mức hoặc dưới tỷ lệ phần trăm thứ 99. Trong 9800 bệnh nhân còn lại với mức độ cao hơn, tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ tim mạch (CV) và tỷ lệ mắc bệnh tăng lên khi tăng cTn tertile.

Trong tổng số đoàn hệ, 15,4% đã trải qua một MAE, được xác định là tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào, MI, tái phát vì suy tim hoặc đột quỵ, trong khoảng thời gian trung bình là 4,9 năm.

Rủi ro cho điểm cuối MAE tổng hợp và từng thành phần riêng lẻ của nó tăng lên đáng kể với mỗi bước lên trong tTile tTile. Rủi ro ở độ tuổi cao nhất đã tăng ít nhất gấp đôi cho mỗi loại MAE, và nhiều hơn gấp ba lần đối với tỷ lệ tử vong CV và suy tim.

Các tỷ lệ nguy hiểm (HR) đối với MAE được điều chỉnh theo độ tuổi, giới tính, trung tâm tiếp nhận, năm nhập viện và loại xét nghiệm cTn, so với bệnh nhân ở tỷ lệ phần trăm 99 cho mức cTn, là:

  • 1,25 (KTC 95%, 1,18 – 1,34) cho tertile 1

  • 1,53 (KTC 95%, 1,40 – 1,67) cho tertile 2

  • 2,59 (KTC 95%, 2,39 – 2,80) cho tertile 3

Những phát hiện này rất có ý nghĩa tại P <0,001 cho cả ba tertiles.

Nhân sự được điều chỉnh (95% CI) * cho các sự kiện bất lợi lớn riêng lẻ, Hai tầng cao nhất cTn so với tầng thấp nhất (phân vị thứ 99)

Điểm cuối Tertile 2, HR (95% CI) Tertile 3, HR (95% CI)
Mọi nguyên nhân tử vong 1,58 (1,43 – 1,75) 2,76 (2,52 – 3,02)
Tỷ lệ tử vong CV 2,00 (1,74 – 2,31) 3,27 (2,88 – 3,72)
Tỷ lệ tử vong không CV 1,30 (1,13 – 1,49) 2,37 (2,09 – 2,68)
MI 2.08 (1.72 – 2.51) 2,85 (2,36 – 3,45)
Suy tim 1,77 (1,46 – 2,14) 3,38 (2,86 – 4,00)
Cú đánh 1,35 (1,09 – 1,68) 1,98 (1,59 – 2,46)

P <.001 cho tất cả các HR trừ đột quỵ ở tertile 2 (P = .005).

* Tầng tham chiếu: Phân vị thứ 99 (thấp nhất) cho nồng độ cTn. Tầng thấp nhất và các tertiles liên tiếp cao hơn của nồng độ cTn được xác định cho từng xét nghiệm cTnI thông thường từ Abbott, Beckman Coulter và Siemens (46,5% đoàn hệ) và thông thường (38,5% đoàn hệ) và độ nhạy cao (15% của đoàn hệ) từ Roche.

Trong một đoàn hệ có nguy cơ thấp của bệnh nhân không mắc bệnh CV, rối loạn chức năng thận, rối loạn chức năng thất trái hoặc hẹp động mạch vành đáng kể, HR là 3,57 (KTC 95%, 2,30 – 5,54).

Các bác sĩ lâm sàng đôi khi nhổ thuốc tăng nhiệt độ ở những bệnh nhân nghi ngờ ACS kiểm tra âm tính với thiếu máu cục bộ bằng cách đặt cho nó những cái tên không đặc hiệu như troponinemia, lưu ý Eggers và đồng tác giả.

Thuật ngữ đó "thường được sử dụng ở những bệnh nhân mà bạn không biết chuyện gì đã xảy ra, bạn không có lời giải thích nên bạn cố gắng tầm thường hóa nó. Điều này là do các bác sĩ lâm sàng không muốn bị làm phiền với một bệnh nhân mà họ không làm phiền hiểu, "Eggers nói.

"Chấn thương cơ tim không phải là một tình trạng lành tính và không nên tầm thường hóa với các biệt danh vụng về và vô nghĩa như bệnh nhiệt đới," cho biết một bài xã luận đi kèm phân tích.

Mặc dù không có liệu pháp dựa trên bằng chứng cụ thể cho chấn thương cơ tim, "thực hiện một lịch sử kỹ lưỡng và khám thực thể là rất quan trọng khi đánh giá bệnh nhân trong tình huống này và giải quyết bất kỳ sự xáo trộn y tế nào tồn tại", James L. Januzzi, Jr, MD và Cian P quan sát McCarthy, MB, BCh, BAO, Bệnh viện đa khoa Massachusetts, Boston.

"Ở mức độ tổn thương có thể phản ánh bất kỳ gánh nặng nào của tình trạng y tế có mặt tại thời điểm chẩn đoán", họ viết, "điều hợp lý là tối ưu hóa các phương pháp điều trị y tế cho bệnh đi kèm tim mạch như tăng huyết áp, tăng lipid máu và đái tháo đường, và đảm bảo hướng dẫn- mục tiêu điều trị y tế theo chỉ đạo cho các tình trạng nguy cơ cao như suy tim được đáp ứng. "

Eggers đã tiết lộ nhận được một khoản tài trợ nghiên cứu từ Phòng thí nghiệm Abbott, nơi tiếp thị các thử nghiệm cTn. Tiết lộ cho các tác giả khác được bao gồm trong báo cáo. Jaffe nói, "Hoặc hiện tại hoặc trong nhiều năm qua, tôi đã tham khảo ý kiến ​​cho hầu hết các công ty chẩn đoán lớn." Januzzi đã tiết lộ nhận được hỗ trợ tài trợ từ Roche Chẩn đoán, Abbott Chẩn đoán, Singulex, Prevencio và Phòng thí nghiệm Tim của Cleveland; tư vấn cho Roche Chẩn đoán, MyoKardia, Abbott và Chẩn đoán quan trọng; và tham gia vào các ủy ban điểm cuối lâm sàng hoặc ban giám sát an toàn dữ liệu cho Boehringer Ingelheim, Amgen, AbbVie, Janssen, Abbott và Siemens Chẩn đoán. McCarthy đã báo cáo không có mối quan hệ tài chính có liên quan.

J Am Coll Cardiol. Xuất bản trực tuyến ngày 7 tháng 1 năm 2019. Bài báo, Biên tập

Theo dõi Steve Stiles trên Twitter: @ SteveStiles2. Để biết thêm từ thelove.org | Medscape Cardiology, theo chúng tôi trên Twitter và Facebook.